L’elettrocardiogramma (ECG) è ora uno strumento utile e importante ai fini della diagnosi clinica, così come lo era 4 o 6 decenni addietro.
Dagli anni ’30 e con lo sviluppo delle derivazioni unipolari di Wilson, l’ ECG a 12 derivazioni è diventato, ed è tuttora, il principale metodo di rappresentazione grafica dell’attività elettrica del cuore.
L’ ECG è il prodotto di una serie di progressi tecnologici e fisiologici sperimentati negli ultimi due secoli.
Le prime dimostrazioni dell’attività elettrica del cuore descritte, ad esempio, da Marchand ed altri durante l’ultima metà del XIX secolo, sono state seguite a breve distanza da registrazioni dirette dei potenziali cardiaci effettuate da Walter nel 1987.
L’invenzione del galvanometro a corda di Willem Einthoven nel 1901 ha fornito un metodo affidabile e diretto per la registrazione dell’attività elettrica del cuore. Dal 1910, l’uso del galvanometro a corda è passato dal laboratorio di ricerca alla clinica.
Le soluzioni successive si sono sviluppate a partire dalle fondamenta, estremamente solide, fornite dai primi elettrocardiografisti. Il risultato è stato uno strumento ampiamente utilizzato e di inestimabile valore clinico per l’identificazione e la diagnosi di un’ampia gamma di condizioni cardiache.
Per registrare un elettrocardiogramma occorre creare un circuito elettrico fra cuore ed elettrocardiografo; a tale scopo si posizionano vari elettrodi in punti diversi della superficie corporea collegandoli all’apparecchio per mezzo di cavetti. Il sistema di registrazione comprende dunque lo strumento vero e proprio, elettrodi, cavetti e derivazioni.
L’elettrocardiografia è rimasta la metodica più diretta per la valutazione delle anomalie del ritmo cardiaco. Inoltre, l’ECG è essenziale nel trattamento delle principali disfunzioni metaboliche come l’iperpotassiemia ed altri disturbi elettrolitici, nonché nella valutazione degli effetti e della tossicità di farmaci, come nel caso della digitale, dei farmaci antiaritmici e degli antidepressivi. E’ però importante tenere a mente che l’ECG è una espressione grafica degli eventi elettrici cardiaci e che quindi necessita di una correlazione clinica molto accurata. Tutti gli ECG dovrebbero essere letti due volte: una volta per le alterazioni presenti (alterazioni descrittive) ed una seconda volta dal medico che ha in cura il paziente alla luce del quadro clinico.
Elettrocardiogramma da sforzo
Lo sforzo fisico è un comune stress fisiologico utilizzato per evocare anomalie cardiovascolari non presenti a riposo e per valutare l’adeguatezza della funzione cardiaca. L’elettrocardiogramma (ECG) da sforzo costituisce una delle più frequenti metodiche non invasive utilizzate per valutare i pazienti con malattia cardiovascolare sospetta o documentata.
L’esame deve essere condotto unicamente da personale esperto e dotato di una competenza adeguata per quanto concerne la fisiologia dello sforzo. In linea di principio, solo i medici che conoscono le risposte normali e anomale durante lo sforzo e hanno competenze in rianimazione cardiorespiratoria sono in grado di eseguire in modo adeguato un ECG da sforzo. In tali condizioni, il test da sforzo ha un indice di sicurezza estremamente elevato. Il rischio è determinato dalla caratteristiche cliniche del paziente inviato alla procedura.
In popolazioni non selezionate di pazienti, la mortalità è inferiore allo 0.01% e la morbilità è inferiore allo 0.05%. Il rischio di incorrere in una complicanza maggiore durante un test da sforzo può essere ridotto se viene raccolta scrupolosamente l’anamnesi e viene eseguita una visita medica prima del test e osservando il paziente attentamente durante l’esame, monitorando l’ECG, la pressione arteriosa e i sintomi.
L’ECG da sforzo è indicato:
1) nella diagnosi di cardiopatia ischemica nel paziente con episodi di dolore toracico sospetti per angina pectoris;
2) per la valutazione funzionale dei pazienti con cardiopatia ischemica nota (angina stabile, pregresso infarto del miocardio;
3) per la valutazione dell'efficacia della terapia anti-ischemica;
4) dopo rivascolarizzazione coronarica (angioplastica, intervento di bypass aortocoronarico);
5) per la valutazione delle aritmie, in alcuni casi particolari.
L’ECG da sforzo è controindicato in presenza di:
1) infarto miocardico da meno di 48 ore;
2) angina instabile;
3) aritmie cardiache non controllate con sintomi o compromissione emodinamica;
4) malattie della valvola aortica (stenosi aortica grave);
5) scompenso cardiaco in fase di instabilità clinica;
6) embolia o infarto polmonare recenti;
7) miocardite o pericardite in fase acuta;
8) aneurisma dell'aorta.
Prima di sottoporsi ad un ecg da sforzo è necessario astenersi dal cibo e non fumare nelle 2-3 ore che precedono il test, indossare indumenti adatti allo sforzo e non compiere sforzi fisici intensi delle 12 ore precedenti l’esame.
Prima di iniziare l’esame, al paziente vengono applicati elettrodi adesivi sul torace e sul dorso e viene registrato un elettrocardiogramma basale. Viene quindi iniziato lo sforzo fisico, solitamente pedalando su un cicloergometro o camminando su un tappeto rotante. Lo sforzo è progressivo e viene incrementato mediante aumento costante della resistenza opposta dai pedali del cicloergometro o della velocità del tappeto rotante. Si inizia da un basso carico di lavoro che viene progressivamente aumentato fino al raggiungimento di un determinato valore di frequenza cardiaca, calcolato dal medico in base al sesso e all'età del paziente. La scelta della entità e della velocità di incremento dello sforzo vengono scelte dal medico nell'ambito di protocolli standardizzati, sulla base delle caratteristiche cliniche del paziente.
Il test da sforzo viene interrotto per:
1) Esaurimento muscolare, che indica il raggiungimento della propria capacita' funzionale. Nei soggetti che non hanno trattamenti farmacologici in corso può coincidere con il raggiungimento della frequenza cardiaca massima teorica che viene in genere percepita come sforzo strenuo. La capacità funzionale raggiunta dipende dal grado di allenamento e dalla cardiopatia ed e' molto variabile. Il livello dello sforzo percepito dal paziente può essere stimato con la ascala di Borg. La scala è lineare, con valore 9 per un livello molto leggero, 11 per discretamente leggero, 13 per un po’ pesante, 15 per pesante, 17 per molto pesante, 19 per estremamente pesante. Valori uguali o superiori a 18 corrispondono alla capacità massima di esercizio del paziente.
2) Sottoslivellamento o sopraslivellamento del tratto ST dell’elettrocardiogramma, che indicano sofferenza ischemica subendocardica o transmurale del muscolo cardiaco.
3) Dolore retrosternale, che può essere un criterio di interruzione del test se associato a evidenti alterazioni dell'elettrocardiogramma o anche se, in assenza di queste, e' invalidante. E’ utile graduare il dolore toracico indotto dall’esercizio con una scala da 1 a 4, in cui 1 indica l’iniziale comparsa di fastidio toracico e 4 il dolore toracico più grave che il paziente abbia mai provato. Il test deve essere interrotto se il paziente riferisce la comparsa di dolore toracico di grado 3.
4) Insorgenza di aritmie cardiache minacciose, che compaiono in associazione a dolore retrosternale e/o a segni di ischemia all'ECG;
5) Dispnea, ovvero percezione di difficoltà respiratoria inadeguata allo sforzo in atto, che puo' indicare grave deterioramento della funzione di pompa del cuore, soprattutto nei pazienti affetti da malattie del muscolo cardiaco (cardiomiopatie dilatative);
6) Progressiva, riproducibile diminuzione della pressione arteriosa sistolica di 10 mmHg o più, che può indicare disfunzione ventricolare sinistra transitoria o un’inappropriata riduzione delle resistenze vascolari sistemiche;
7) Raggiungimento di valori di pressione arteriosa sisto-diastolica superiori a 230/120 mmHg.
L'ECG da sforzo viene definito “positivo” (cioè, patologico) se mette in evidenza segni elettrocardiografici di ischemia (che si manifestano principalmente con un sottoslivellamento del tratto ST). Se durante lo sforzo il paziente accusa dei disturbi (dolore toracico, mancanza di respiro) in assenza alterazioni ECG, il test ergometrico viene considerato "dubbio" e può essere indicato un approfondimento diagnostico con altri test (es. scintigrafia miocardia).
In assenza di alterazioni elettrocardiografiche e di dolore toracico o dispnea, il test viene considerato “negativo” per ischemia inducibile dallo sforzo (cioè normale).
Se il test da sforzo è sicuramente positivo, può essere indicato iniziare un trattamento farmacologico antiischemico la cui efficacia, oltre che sui sintomi, va valutata con la ripetizione dell'esame a distanza di tempo; se i segni di ischemia sono più gravi, al paziente viene in genere consigliato un esame coronarografico.
Tuttavia, queste indicazioni sono valide solo in linea di massima e l'interpretazione del risultato di un ECG da sforzo deve essere integrata in una valutazione cardiologica e clinica globale del paziente.